Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) le malattie croniche sono “problemi di salute che richiedono un trattamento continuo durante un periodo di tempo da anni a decadi”. Per alcune di esse il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) prevede la possibilità di usufruire in esenzione dal ticket di alcune prestazioni di specialistica ambulatoriale, finalizzate al monitoraggio della malattia e alla prevenzione di complicanze e ulteriori aggravamenti (Decreto ministeriale 329/99 e successive modifiche).
Le malattie e le condizioni che danno diritto all’esenzione sono individuate in base ai criteri dettati dal Decreto legislativo 124/98 (gravità clinica, grado di invalidità e onerosità della quota di partecipazione derivante dal costo del relativo trattamento).
L’elenco delle malattie croniche esenti dalla partecipazione al costo delle prestazioni è stato ridefinito e aggiornato dal Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri sui nuovi Lea del 12 gennaio 2017 e sostituisce il precedente.
Il nuovo elenco delle malattie o condizioni esenti e delle relative prestazioni alle quali si ha diritto si trova nell’allegato 8 al DPCM.
Per la maggior parte delle malattie vengono individuate una serie di specifiche prestazioni fruibili in esenzione (pacchetto prestazionale), incluse nel nomenclatore della specialistica ambulatoriale, che rispondono ai criteri di appropriatezza ai fini del monitoraggio dell’evoluzione della malattia e delle sue complicanze e di efficacia per la prevenzione degli ulteriori aggravamenti. Il medico sceglierà tra queste quali prescrivere nel rispetto dei criteri di appropriatezza e di efficacia, in relazione alle condizioni cliniche e alle esigenze assistenziali del singolo paziente.
Per alcune particolari malattie e condizioni le prestazioni non sono identificate puntualmente perché le necessità assistenziali dei soggetti affetti sono estese e variabili. In questi casi, a garanzia di una migliore tutela del paziente e di una maggiore flessibilità assistenziale, il prescrittore le individuerà di volta in volta, sempre secondo criteri di appropriatezza ed efficacia, in relazione alle necessità cliniche.
Non sono erogabili in esenzione le prestazioni di specialistica ambulatoriale necessarie per la diagnosi, né l’assistenza farmaceutica e protesica, anche se la maggior parte delle Regioni nella determinazione dei ticket regionali sui farmaci, ha già previsto una partecipazione ridotta per i soggetti esenti per patologia.
Come ottenere l’esenzione
L’esenzione deve essere richiesta all’Azienda sanitaria locale (ASL) di residenza, presentando una certificazione che attesti la presenza di una o più malattie incluse nell’elenco, rilasciata da una struttura ospedaliera o ambulatoriale pubblica.
A tale fine, sono validi anche:
copia della cartella clinica rilasciata da una struttura ospedaliera pubblica
copia del verbale di invalidità
copia della cartella clinica rilasciata da una struttura ospedaliera privata accreditata, previa valutazione del medico del Distretto sanitario della Azienda sanitaria locale di residenza
certificati delle Commissioni mediche degli Ospedali militari
certificazioni rilasciate da Istituzioni sanitarie pubbliche di Paesi appartenenti all’Unione europea
Sulla base di tale certificazione, l’Azienda sanitaria locale di residenza dell’assistito, nel rispetto della tutela dei dati personali, rilascia un attestato (attestato di esenzione) che riporta la definizione della malattia o condizione con il relativo codice identificativo e le prestazioni fruibili in esenzione.
Durata dell’attestato di esenzione
Il Decreto ministeriale 329/99 e successive modifiche non fissava a livello nazionale limiti temporali di validità per gli attestati, tranne che per la condizione di cui al codice 040, ossia neonati prematuri, immaturi, a termine con ricovero in terapia intensiva neonatale (limitato ai primi tre anni di vita).
Per alcune malattie e condizioni, Regioni e Province autonome hanno autonomamente previsto attestati di durata limitata, sulla base di criteri clinici o organizzativi.
I nuovi periodi di validità dell’attestato di esenzione per le malattie croniche e invalidanti sono stati pubblicati con il Decreto 23 novembre 2012 “Definizione del periodo minimo di validità dell’attestato di esenzione dalla partecipazione al costo delle prestazioni sanitarie”.
Gli attestati di esenzione, rilasciati o rinnovati dalle ASL, non potranno avere una validità inferiore a quella fissata nell’allegato 1 al Decreto.
Sono state introdotte 6 nuove patologie esenti:
bronco-pneumopatia cronico ostruttiva (stadi clinici “moderato”, “grave” e “molto grave”)
osteomielite cronica
patologie renali croniche
rene policistico autosomico dominante
endometriosi (stadi clinici III e IV)
sindrome da talidomide
Vengono spostate tra le malattie croniche alcune patologie già esenti come malattie rare:
malattia celiaca
sindrome di Down
sindrome di Klinefelter
connettiviti indifferenziate
Viceversa, due patologie già esenti come malattie croniche vengono spostate tra le rare:
sclerosi sistemica progressiva
miastenia grave
La condizione “Soggetti sottoposti a trapianto (rene, cuore, polmone, fegato, pancreas, midollo)” (codice esenzione 052) viene modificata in “Soggetti sottoposti a trapianto (rene, cuore, polmone, fegato, pancreas, midollo, intestino)” comprendendo anche i trapiantati di intestino, prima esclusi.
Tra le nuove condizioni esenti viene inserita quella di “Soggetti donatori di organo” (codice esenzione 058), che consentirà a questi ultimi di usufruire in regime di esenzione di tutte le prestazioni sanitarie appropriate per valutare la funzionalità dell’organo residuo.
Infine, il nuovo elenco prevede che l’esenzione per “ipertensione arteriosa” venga suddivisa in due codici:
0A31 IPERTENSIONE ARTERIOSA (SENZA DANNO D’ORGANO)
0031 IPERTENSIONE ARTERIOSA CON DANNO D’ORGANO
Tale suddivisione consente di individuare meglio le prestazioni da concedere in esenzione per il monitoraggio della patologia, in relazione alle diverse esigenze assistenziali, e consente di dare a ciascun assistito ciò di cui ha effettivamente bisogno.
Le malattie rare (MR) sono patologie gravi, invalidanti, che colpiscono un numero ridotto di persone, con una prevalenza inferiore al limite stabilito a livello europeo di 5 casi su 10.000 abitanti. A causa della rarità, sono spesso difficili da diagnosticare e prive di terapie specifiche.
Dal 2001, con l’approvazione del Decreto ministeriale n. 279/2001, le persone affette da malattie rare hanno diritto all’esenzione dal ticket.
Le malattie rare che danno diritto all’esenzione sono state individuate in base ai seguenti criteri generali (Decreto legislativo 124/1998):
rarità (riferita al limite di prevalenza < 5/10.000 abitanti stabilito a livello europeo)
gravità clinica
grado di invalidità
onerosità della quota di partecipazione (derivante dal costo del relativo trattamento)
Si è tenuto conto, inoltre, di due ulteriori criteri specifici: la difficoltà di formulare la diagnosi e la difficoltà di individuare le prestazioni adeguate alle necessità assistenziali spesso complesse.
Un’attenzione particolare è stata posta alla difficoltà di diagnosi, a causa della scarsa conoscenza della maggior parte delle MR da parte dei medici che dovrebbero individuare il percorso diagnostico.
L’esenzione dal ticket è garantita su tutte le prestazioni appropriate ed efficaci per il trattamento e il monitoraggio della malattia rara accertata e per la prevenzione degli ulteriori aggravamenti.
Inoltre, in considerazione dell’onerosità e della complessità dell’iter diagnostico per le malattie rare:
le prestazioni finalizzate alla diagnosi, eseguite presso i Presidi della Rete nazionale sulla base di un sospetto diagnostico formulato da uno specialista del SSN;
le indagini genetiche sui familiari dell’assistito eventualmente necessarie per diagnosticare, all’assistito, una malattia rara di origine genetica. Infatti, la maggior parte delle malattie rare è di origine genetica e il relativo accertamento richiede indagini, a volte sofisticate e ad elevato costo, da estendere anche ai familiari della persona affetta.
L’elenco delle malattie rare esenti dalla partecipazione al costo è stato ampliato dal Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del 12 gennaio 2017 di definizione dei nuovi LEA e sostituisce il precedente.
Oltre all’inserimento di più di 110 nuove entità, tra singole malattie rare e gruppi, che danno diritto all’esenzione, l’aggiornamento ha comportato anche una revisione sistematica dell’elenco, che risponde meglio ai più recenti criteri scientifici.
L’elenco è stato completamente riorganizzato: in particolare, prevede che i gruppi di MR siano “aperti” in modo da consentire che tutte le MR riconducibili a un gruppo, anche se non puntualmente elencate, abbiano diritto all’esenzione. Per aiutare la comprensione e solo a titolo di esempio, sono elencate alcune delle malattie afferenti ai gruppi.
Inoltre, di alcune malattie sono indicati anche i sinonimi.
Sono stati mantenuti i codici di esenzione già adottati, al fine di evitare disagi ai pazienti e per rendere meno difficoltose le procedure amministrative.
Ecco alcune novità dell’elenco
creazione di 16 capitoli distinti per apparato
definizione di gruppi in cui poter collocare le malattie rare che, nel futuro, non dovessero trovare accoglienza in gruppi già definiti, in modo da garantire il diritto all’esenzione a tutti gli aventi diritto
inserimento della sarcoidosi tra le MR (con esenzione da riconfermare dopo i primi 12 mesi, solo per le forme persistenti)
spostamento tra le malattie croniche di 4 patologie già esenti come MR:
malattia celiaca (059);
sindrome di Down (065);
sindrome di Klinefelter (066);
connettiviti indifferenziate (067);
inserimento tra le MR di 2 patologie già esenti come malattie croniche:
sclerosi sistemica progressiva (RM0120);
miastenia grave (RFG101).
Per alcune malattie (tumore di Wilms, retinoblastoma, pubertà precoce idiopatica), sono stati introdotti limiti temporali all’esenzione che verrà eventualmente rinnovata alla scadenza, in relazione al decorso clinico del singolo paziente
Il Decreto sui nuovi LEA estende anche l’elenco delle prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale includendo, per la parte del Laboratorio, nuove indagini per la diagnosi precoce di numerose malattie metaboliche rare.
Come ottenere l’esenzione
L’esenzione deve essere richiesta all’Azienda sanitaria locale di residenza, presentando una certificazione con la diagnosi di una o più malattie rare incluse nell’elenco, rilasciata da uno dei Presidi della Rete nazionale delle malattie rare, anche fuori della Regione di residenza.
Per approfondimenti: www.salute.gov.it
